I debatten om tolktjänster hamnar fokus ofta på kostnaden för själva tolkningen. Men den relevanta frågan är inte bara vad en tolk kostar per timme. Den är vad det kostar när patienten inte förstår sin diagnos, missuppfattar en ordination, uteblir från återbesök eller söker akut vård för komplikationer som kunnat förebyggas.
Hur väl tolksystemet fungerar i praktiken varierar dock stort mellan regionerna. I flera regioner fungerar upphandling och uppföljning bra, och den avtalade kompetensordningen efterlevs i stor utsträckning. I andra regioner är skillnaden mellan avtal och verklighet betydligt större.
Tolkuppdrag inom sjukvården fördelas vanligen genom upphandlade tolkförmedlingar. Avtalen anger som regel en strikt kompetensprioritering: sjukvårdstolk ska erbjudas i första hand, därefter auktoriserad tolk och så vidare. Detta gäller både planerade uppdrag och akuta, så kallade on demand-uppdrag. Regionerna ställer också ofta krav på att beställaren ska kunna välja och godkänna exempelvis sjukvårdstolk eller auktoriserad tolk vid en bokning, i förmedlingarnas bokningsportaler – för såväl planerade som akuta uppdrag.
Men att kraven finns säger inget om hur förmedlingssystemen fungerar eller vad som händer när ingen tolk på önskad nivå syns som tillgänglig vid bokningstillfället. Om beställaren då tvingas välja en lägre kompetensnivå för att överhuvudtaget få en tolk, har kompetensprioriteringen i praktiken kringgåtts – trots att kravet formellt är uppfyllt på papperet.
Här uppstår dubbla negativa konsekvenser. Prisnivån i upphandlingen benchmarkas ofta mot Domstolsverkets högre tolktaxor, just för att den ska spegla och säkerställa tillgång till högre kompetens. Regionen betalar alltså ett pris satt för att den högre kompetensen ska finnas tillgänglig – men om den ändå inte går att välja i praktiken har regionen betalat extra för något den varken får eller kan kräva ut. Med andra ord, premiumpris för lågprisleverans.
Vissa regioner efterfrågar tolktjänster on demand och anger callcenter som en möjlig leveransmodell i sina kravspecifikationer. Flera av tolkförmedlingarna organiserar sina uppdrag så att anställda tolkar utan auktorisation prioriteras i praktiken. Sjukvårdstolkar och auktoriserade tolkar arbetar dock ofta som frilansare och sitter inte i förmedlingarnas callcenters. I dagsläget möjliggör modern teknik direkt tillgång till tillgängliga tolkar oavsett geografisk placering eller anställningsform. Callcenters är således en förlegad leveransmodell, som om något minskar tillgången till tolkade språk och stänger ute de högsta kompetensnivåerna – trots att avtalet kräver något annat. Mellanskillnaden mellan taxan och den faktiska leveransen tillkommer dessutom leverantören i form av marginal.
Även mindre språk missgynnas. Förmedlingar tjänar mer på att bygga kapacitet i stora tolkspråk med många uppdrag – men patientens behov av korrekt och patientsäker kommunikation är förstås detsamma oavsett språk.
Som en bakgrund finns det goda skäl att välja högre utbildade tolkar så länge dessa finns tillgängliga. För ju mer komplicerad, känslig eller akut en vårdsituation är, desto högre krav ställs på tolken. Det handlar inte enbart om språkkunskaper. Tolken behöver förstå medicinsk terminologi, kunna hantera ett pressat samtal och korrekt förmedla information om exempelvis symtom, risker, behandling och samtycke.
En mindre erfaren tolk kan fungera bra vid vissa vårdsamtal. Det betyder inte att samma person är rätt lämpad för en akut undersökning, ett svårt cancerbesked eller ett samtal om sexuell och reproduktiv hälsa.
Det finns exempel på att outbildade eller ej auktoriserade tolkar brustit i sin yrkesroll genom att låta egna värderingar påverka tolkningen, i stället för att neutralt förmedla vad som sägs. Vittnesmål från exempelvis mödrahälsovården pekar på att outbildade tolkar ibland självmant avråder gravida från abort. Andra exempel berättar om tolkar som vägrat tolka åt sexuella minoriteter eller åt personer som lever med hiv/aids.
Forskning vid de två största barnakutmottagningarna i Boston, USA, visar att risken för tolkningsfel med möjliga kliniska konsekvenser ökade från 12 till 22 procent när professionella tolkar ersattes av billigare eller outbildade personer. Den prisskillnad som syns på tolkräkningen måste alltså vägas mot kostnaderna för felaktiga bedömningar, försenade diagnoser, onödiga undersökningar och återkommande vårdbesök.
Ett av de allvarligaste exemplen gäller en patient vars bröstsmärtor till en början bedömdes som ofarliga efter bristfällig tolkning. Först efter 15 vårdbesök upptäcktes långt gången cancer. Vårdcentralen Lex Maria-anmälde därefter sig själva till Ivo. Händelsen illustrerar vad som står på spel: en felaktig tolkning kan påverka hela den fortsatta vårdkedjan.
Skillnader mellan regionerna visar samtidigt att det går att göra rätt. I exempelvis Skåne, Halland och Västernorrland är andelen akuta uppdrag som går till sjukvårdstolkar och auktoriserade tolkar väsentligt högre än i flera andra regioner. Det är alltså inte en omöjlig ambition, utan en fråga om hur avtal och uppföljning är utformade.
Problemet är alltså inte tolkbrist i sig. Där brister finns handlar det snarare om upphandlingar och system som i praktiken belönar leverantören för att leverera lägre kompetens än regionen säger sig vilja ha.
Så bör regionerna agera:
- Säkra tolkens arvaode. Ersättningen för sjukvårdstolk och auktoriserad tolk ska nå tolken. Förmedlingens intjäning får inte styra leveransmodellen. Sätt fast arvode efter Domstolsverkets taxa till tolken, med skälig förmedlingsavgift till leverantören.
- Säkerställ kompetensprioriteringen. Kompetensprioriteringen ska följas vid samtliga bokningar. Följ kontinuerligt upp andel sjukvårdstolk och auktoriserad tolk per språk, uppdelat på planerade och akuta vårdtillfällen.
- Utvärdera bevisad leverans. Kvalificera på redovisad andel sjukvårdstolk och auktoriserad tolk i befintliga regionavtal, framför allt vid akuta och komplexa behov, och ge poäng för arbetssättet i anbudet.
- Sjukvårdstolk och auktoriserad tolk, även när det är akut. Vårdpersonalen ska alltid kunna välja sjukvårdstolk eller auktoriserad tolk, och det är leverantörens arbete att tillsätta uppdragen.
Den verkliga kostnaden uppstår inte när vården bokar rätt tolk. Den uppstår när patienten inte förstår och vården därmed blir bristfällig.
TEXT: Virpal Singh, VD och medgrundare DigitalTolk, Leyla Sarac, medgrundare DigitalTolk och Stojan Beljkaš, ordförande Sjukvårdstolkarna
