När mätbara krav styr bort från rätt krisstöd

En arbetsplats drabbas av ett suicid. Enligt upphandlingens krav ska en psykolog vara på plats inom fyra timmar. Kravet är tydligt, mätbart och enkelt att följa upp. Men det är inte säkert att det leder till rätt insats.

Detta illustrerar ett bredare problem i upphandling av krisstöd: att krav formuleras på ett sätt som prioriterar mätbarhet framför syfte och funktion.

När krav blir för styrande

I många upphandlingar av krisstöd, separat eller via företagshälsovård, specificeras i detalj:

• hur snabbt en insats ska ske
• vilken typ av insats som ska genomföras
• i vilken form den ska levereras

Detta gör kraven enkla att utvärdera. Men det innebär också att leverantören får mycket begränsat utrymme att göra professionella bedömningar utifrån den aktuella situationen. En av hörnstenarna i psykologiskt och socialt arbete är, som Hart & Ørner (2005) påpekat, att insatserna bör baseras på en noggrann bedömning.

Inom krishantering är detta problematiskt. Behovet varierar kraftigt mellan olika händelser – och mellan individer.

Evidens och praktik pekar i en annan riktning

Personer som nyligen drabbats av en allvarlig händelse befinner sig ofta i ett tillstånd av akut stresspåslag. Man kan säga att de är fokuserade på hantering och problemlösning snarare än på egna emotionella behov. I det skedet är det inte självklart att en strukturerad psykologisk insats är det mest hjälpsamma.

Såväl NICE (2018) som SBU (2019), och inte minst sammanställningen Trauma och stress 2.0 – Stöd och uppföljning av drabbade och insatspersonal (2025) av P-O Michel, som var en av huvudförfattarna till Socialstyrelsens kunskapsunderlag, ”Krisstöd vid allvarlig händelse” (2018), visar att generella insatser, som genomförs lika för alla utan bedömning sällan är ändamålsenliga. Man har också övertygande visat att snabba, tidiga insatser – inte sällan i grupp – inte förebygger risken för utveckling av posttraumatiskt stressyndrom, och i vissa fall kan öka risken. I många fall kan det ur rent kliniskt perspektiv vara bättre att inte göra något alls.

I stället betonas i det tidiga skedet:

• stabilisering och praktiskt stöd
• socialt stöd i befintliga relationer
• professionella insatser vid en tidpunkt då det bedöms lämpligt

Detta förutsätter flexibilitet – något som detaljstyrda krav ofta begränsar.

Standardiserade insatser passar inte alla situationer

Ett annat vanligt inslag i upphandlingar är att specifika insatser, och formatet för dessa, som gruppsamtal på arbetsplatsen eller individuellt samtal på mottagning, definieras i förväg.

I vissa situationer är detta välmotiverat, till exempel när en arbetsgrupp varit med om samma händelse och behöver bearbeta en gemensam upplevelse av exempelvis en arbetsplatsolycka.

Men i andra fall, som vid ett suicid utanför arbetsplatsen, saknas en gemensam händelse att bearbeta. Medarbetare har olika relationer till den avlidne och påverkas olika.

I sådana situationer kan ett gruppsamtal i stället:

• väcka skuldkänslor hos vissa
• skapa nya belastande tolkningar
• vara obekvämt för dem som inte vill öppna sig i grupp

Individuella samtal eller andra former av stöd kan då vara mer ändamålsenliga.

När upphandlingen låser fast insatser i förväg riskerar man därför att upphandla en lösning som inte passar problemet.

Tillgänglighet över tid kan vara viktigare än snabb insats

Forskning om socialt stöd visar dessutom att upplevelsen av att stöd finns tillgängligt – perceived support – ofta har större betydelse än det faktiska nyttjandet av stöd – received support.

Det innebär att tillgång till stöd över tid kan vara viktigare än en snabb, enskild insats.

Ett exempel är att erbjuda en öppen kontaktväg till psykolog under veckorna efter en händelse, där medarbetare själva kan ta kontakt vid behov och få samtal vid en tidpunkt och ett format som passar var och en.

Men om sådana insatser inte ingår i upphandlingen kan de inte heller erbjudas, även när de vore mer ändamålsenliga.

Ett upphandlingsproblem – inte ett leverantörsproblem

Detta är i grunden inte ett problem hos leverantörerna, utan i hur upphandlingarna utformas.

När kraven:

• är alltför detaljerade
• fokuserar på mätbara parametrar
• och låser form och tidpunkt för insatser

skapas incitament att leverera enligt avtal, snarare än utifrån behov

Hur kan upphandlingarna utvecklas?

Det finns goda möjligheter att utforma upphandlingar som både är uppföljningsbara och mer ändamålsenliga.

Några principer:

1. Formulera funktionskrav

Fokusera på syfte, alltså vad som ska uppnås, inte exakt hur och när.

Exempel: krav på tillgänglighet för rådgivning och insats utifrån bedömda behov – inte fysisk inställelse inom viss tid.

2. Säkerställ professionell bedömning

Ställ krav på att leverantören ska kunna göra och motivera kliniska bedömningar av insatsens form och timing. Kräv därför att legitimerad psykolog/psykoterapeut snarare än beteendevetare gör bedömningar.

3. Möjliggör flera insatstyper

Undvik att låsa upphandlingen till en begränsad uppsättning fördefinierade åtgärder.

4. Skapa utrymme för stöd över tid

Inkludera lösningar som möjliggör tillgängligt stöd efter den akuta fasen. Psykologsamtal är inte läkemedel där det går att byta till en annan tillverkare. Har någon inlett en kontakt med en psykolog föredrar personen vanligen att fortsätta hos samma psykolog.

5. Utvärdera kvalitet, inte bara inställelsetid

Kvalitet i krisstöd kan följas upp på flera sätt, även om det är mer komplext än att mäta inställelsetid. Exempelvis kan man granska hur professionella bedömningar görs och motiveras, i vilken utsträckning insatser anpassas till situation och individ, samt hur stödet upplevs av mottagare. Även tillgänglighet över tid och kontinuitet i kontakt kan vara relevanta kvalitetsindikatorer. För denna typ av tjänster kan dialogbaserad uppföljning, snarare än enbart nyckeltal, vara en mer ändamålsenlig modell.

Exempelvis kan kvalitet utvärderas på följande sätt:

• leverantören dokumenterar och redovisar hur bedömningar görs
• leverantören redovisar arbetssätt, metodik och kompetens hos personalen
• uppföljning av anpassning av insatser med avseende på insatstyp, kontaktsätt och timing
• utvärdering av upplevd nytta hos beställare och mottagare av krisstöd
• utvärdering av tillgänglighet över tid och kontinuitet i kontakter
• dialogbaserad uppföljning istället för enbart nyckeltal

Slutord

Upphandling är ett kraftfullt verktyg för att styra kvalitet i offentlig verksamhet.

Men inom områden som krisstöd, där behovet är situationsberoende och individuellt, behöver styrningen utformas med större respekt för professionell kunskap.

Annars riskerar vi att upphandla lösningar som är enkla att mäta – men svåra att motivera.

TEXT: Per Calleberg, leg psykolog och krisspecialist, BrolinWestrell AB